Aviso a los proveedores sobre la lista de medicamentos preferidos (PDL) de MHS: 3.º trimestre de 2015
Fecha: 30/12/15
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El Comité de Farmacia y Terapéutica de Managed Health Services (MHS) aprobó los siguientes medicamentos para incorporar a la PDL de MHS para los afiliados de Healthy Indiana Plan 2.0 (HIP) y Hoosier Care Connect. Estas incorporaciones entraron en vigencia el 1 de diciembre de 2015.
Clase terapéutica | Medicamento | Comentarios |
|---|---|---|
Productos para el acné | eritromicina, gel de 2% | MPL 1/ reclamación |
| Enjuague de sulfacetamida sódica | ||
Agentes antiadrenérgicos: acción central | Reserpina | |
Beta-bloqueadores | tableta oral de maleato de timolol | |
| Coreg® CR (carvedilol) | MDD 1/día | |
Anticonceptivos | ELLA (ulipristal, tableta de 30 mg) | QL 4/365 DÍAS |
Terapia de reemplazo hormonal
| óvulo vaginal de progesterona | |
| crema vaginal de estradiol | QL 43/30 DÍAS
| |
| supositorios vaginales de progesterona | ||
Agentes para la esclerosis múltiple
| Avonex (interferón beta-1a) | Requiere PA |
| Plegridy (peginterferón beta-1a) | Requiere PA | |
| Tecfidera (dimetilfumarato) | Requiere PA | |
| Copaxone (glatiramero, inyección de 40 mg) | Requiere PA | |
AINE
| trisalicilato de colina y magnesio | |
| salsalato, tableta | ||
| aspirina, tableta de 81 mg | ||
Corticosteroides tópicos
| dipropionato aumentado de betametasona, crema de 0.05% | MPL 1/ reclamación |
| valerato de betametasona, crema, loción y ungüento de 0.1% | MPL 1/ reclamación | |
| emulsión de propionato de clobetasol, espuma de 0.05% | MPL 1/ reclamación | |
Agentes para ácidos biliares | Cholbam (ácido cólico) | Autorización previa necesaria, QL = 5/día |
Agentes respiratorio (CF) | Orkambi (lumacaftor, ivacaftor) | Requiere PA |
Antipsicóticos atípicos
| Rexulti (brexpiprazol) | MDD 1/día |
| Aristada (aripiprazol) | QL 1/28 días, edades de 18 años en adelante | |
Anticonvulsivos | Qudexy XR (topiramato) | MDD 1/día |
Vitaminas/Suplementos | Inyección de vitamina B12 (cianocobalamina) |
Las siguientes revisiones clínicas fueron aprobadas por el Comité de P&T con una fecha de entrada en vigencia del 1 de febrero de 2016. MHS tratará de trasladar a los afiliados a alternativas preferidas o de obtener la autorización necesaria al trabajar directamente con el profesional recetador y solo cuando se otorga su aprobación.
Medicamento | Revisión | Comentario |
|---|---|---|
Celecoxib (Celebrex) | Autorización previa |
|
Ranexa (ranolazina) | Autorización previa | A. Diagnóstico de angina crónica; B. Edad ≥ 18 años;
C. Fracaso del uso concurrente de un bloqueador beta y nitrato de larga duración, O BIEN fracaso del uso concurrente de un bloqueador del canal de calcio y nitrato de larga duración, a menos que esté contraindicado; |
Hemangeol (solución de propranolol HCl) | Autorización previa | A. Paciente con diagnóstico documentado de hemangioma infantil proliferativo; B. Para lactantes menores a 2 meses de edad, el paciente debe estar hospitalizado para el control durante la inducción del tratamiento si el paciente tiene el síndrome de PHACE;
C. El paciente debe pesar menos de 12.5 kg. |
Regranex (becaplermina) | Autorización previa | A. Diagnóstico de diabetes; B. Úlcera crónica en la extremidad inferior presente a ≥ 8 semanas;
C. Diagnóstico de úlcera(s) en la extremidad inferior de Estado III o IV como lo definen las pautas de la IAET sobre los estados de heridas crónicas; D. Edad ≥ 16 años; E. Fracaso de la atención de heridas, incluido el desbridamiento agudo inicial; alivio de la presión y control de la infección; F. Documentación de la atención correcta y adecuada de heridas; heridas carentes de infección. |
Cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) | Terapia de pasos | Criterios iniciales de aprobación (debe cumplir con todos):
|
El Comité de Farmacéutica y Terapia ha aprobado la siguiente lista de medicamentos para que sean trasladados al estado de no preferidos en las PDL de HIP y Hoosier Care Connect. Estos medicamentos permanecerán disponibles mediante el proceso de autorización previa. MHS intentará trasladar a los afiliados a las alternativas preferidas y trabajará directamente con el profesional recetador y solo cuando se otorga su aprobación. La fecha de entrada en vigencia de estos cambios es el 1 de febrero de 2016.
Clase terapéutica | Movimiento de medicamentos | Alternativa(s) preferida(s) |
|---|---|---|
Productos para el acné y la rosácea | Azelex (ácido azelaico) | clindamicina tópica, eritromicina, metronidazol, sulfacetamida de sodio, peróxido de benzoílo, tretinoína (genérica), peróxido de nezoilo/clindamicina |
| Noritate (metronidazol) | ||
| Sulfacetamida sódica 10% | ||
| espuma de peróxido de benzoílo (BenzEFoam) | ||
| Zaclir (peróxido de benzoílo) | ||
| Avar LS, Avar E- LS (sulfacetamida/limpiador de azufre) | ||
| Sumaxin, Sumaxin TS (sulfacetamida/azufre) | ||
| Epiduo (peróxido de benzoílo, adapaleno) | ||
| Panretin (alitretinoína) | ||
| Avita, Atralin (tretinoína) | ||
| Acanya (peróxido de benzoílo/clindamicina) | ||
| peróxido de benzoílo/eritromicina | ||
| Ziana (clindamicina/tretinoína) | ||
| Benziq LS, Benziq, Benziq Wash (peróxido de benzoílo/aloe vera) | ||
Preparaciones antipalúdicos | Sulfato de quinina (Qualaquin) | cloroquina, hidroxicloroquina, primaquina, Coartem, Malarone, mefloquina |
| Daraprim (pirimetamina) | ||
Agentes antituberculosos | Paser (ácido aminosalicílico) | etambutol, Trecator (etionamida), isoniazida, pirazinamida, rifampicina |
| Seromycine (cicloserina) | ||
| Mycobutin (rifabutina) | ||
| Priftin (rifapentina) | ||
| Rifater (rifampicina, isoniazida, pirazinamida) | ||
| Rifamate (rifampicina, isoniazida) | ||
Beta-bloqueadores | Bystolic (nebivolol) | acebutolol, atenolol, bisoprolol, levatol (penbutolol), nadolol, metoprolol (IR/ER), pindolol, propranolol (IR/ER), sotalol, carvedilol, labetalol |
Bloqueadores del canal de calcio | Cardene SR (nicardipino) | amlodipino, diltiazem, felodipino, nicardipino, nifedipino (IR/ER), verapamilo (IR/ER) |
| Isradipino | ||
| Nimodipina (Nimotop) | ||
| Nisoldipina (Sular) | ||
| Verelan PM (verapamilo ER) |
Clase terapéutica | Movimiento de medicamentos | Alternativa(s) preferida(s) |
|---|---|---|
Anticonceptivos | Falessa Kit (etinilestradiol, levonorgestrel, ácido fólico, levomefolato) | Productos múltiples |
Terapia de reemplazo hormonal | Cenestin, Enjuvia (estrógenos conjugados, sintéticos) | tabletas de estradiol, estropipato, Premarin, Estratest, Femhrt, Prempro, Premphase, Provera, Aygestin, Prometrium, Combipatch, Climara |
| Menest (estrógenos esterificados) | ||
| Angeliq (estradiol/drospirenona) | ||
| Duavee (estrógeno conjugado/bazedoxifeno) | ||
| Activella (estradiol/noretindrona) | ||
| Jinteli (etinilestradiol/noretindrona) | ||
| Prefest(estradiol/norgestimato) | ||
| Climara Pro (estradiol/levonorgestrel) | ||
| Menostar (estradiol) | ||
| Divigel, Elestrin (gel de estradiol) | ||
| Estrasorb (emulsión de estradiol) | ||
| Evamist (spray de estradiol) | ||
| Vagifem (tabletas vaginales de estradiol) | ||
| Premarin, inyección (estrógenos conjugados) | ||
| Agentes para la vejiga hiperactiva | Enablex (darifenacina) | tolterodina (IR/ER), oxibutinina (tabletas IR/ER), Sanctura (trospio), flavoxato |
| Gelnique (gel tema de oxibutinina) | ||
| Oxytrol (parche de oxibutinina) | ||
| Sanctura XR (trospio ER) | ||
| Toviaz (fesoterodina) | ||
| Vesicare (solifenacina) | ||
Relajantes musculares | Dantroleno (Dantrium) | baclofeno, clorzoxazona, ciclobenzaprina (tabletas de 5 mg, 10 mg), metocarbamol, orfenadrina |
| Fexmid, Amrix (ciclobenzaprina) | ||
| Metaxalona (Skelaxin) | ||
| Tizanidina (Zanaflex) |
Clase terapéutica | Movimiento de medicamentos | Alternativa(s) preferida(s) |
|---|---|---|
AINE | diclofenaco sódico (Pennsaid, solución transdérmica) | diclofenaco sódico, diclofenaco de potasio, etodolac, flurbiprofeno, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno, ketorolaco, nabumetona, naproxeno (IR/EC), oxaprozina, piroxicam, sulindac, aspirina, diflunisal, salsalato |
| Zipsor (cápsula líquida de diclofenaco de potasio) | ||
| Flector (parche de diclofenaco) | ||
| Indocin (supositorio, suspensión de indometacina) | ||
| meclofenamato | ||
| Ponstel (ácido mefenámico) | ||
| Suspensión Mobic (suspensión de meloxicam) | ||
| Naprelan (tabletas de naproxeno ER) | ||
| Sprix (spray nasal de ketorolaco) | ||
| Tolmetina (Tolectin) | ||
| Gel oltaren (gel de diclofenaco) | ||
| Zorvolex (tabletas de diclofenaco) | ||
| Diclofenaco sódico/misoprostol (Arthrotec) | ||
Corticosteroides tópicos | dipropionato de alclometasona, crema, ungüento de 0.05% (Aclovate) | Muy alta potencia: betametasona aumentada, ungüento, loción de 0.05% clobetasol, ungüento, solución, crema, gel, espuma de 0.05% Alta potencia: betametasona aumentada, crema de 0.05% diflorasona, crema de 0.05% fluocinónida gel, crema emulsionada de 0.05% betametasona, ungüento de 0.05% triamcinolona, ungüento de 0.5% Media potencia: triamcinolona, ungüento de 0.025%, 0.1%, 0.5%, crema, loción de 0.025%, 0.1% betametasona, crema, loción de 0.05% fluocinolona, crema de 0.025%, ungüento de 0.025% Baja potencia: fluocinolona, crema, solución de 0.01% hidrocortisona, crema, ungüento, loción de 0.5%, 1%, 2.5% Combinación: betametasona/clotrimazol, crema, loción triamcinolona/nistatina, crema, ungüento Rectal: hidrocortisona, crema rectal de 1%, 2.5%, supositorio 25 mg hidrocortisona/pramoxina, crema, loción, ungüento |