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Formularios de afiliados

Médicos de salud del comportamiento y de salud física trabajando juntos

Formulario de coordinación de salud física/del comportamiento (PDF)
Es importante para sus proveedores de salud física y del comportamiento saber el tipo de atención usted recibe. Mantenga a los médicos conectados al llevarles el formulario de coordinación de la salud física/del comportamiento en su siguiente visita.

Acceda a su información de salud personal

Autorización para el uso y divulgación de la información de salud protegida (PDF)
Si completa este formulario, MHS podrá compartir su información de salud personal con otra compañía o individuo que usted nombre.

Elija un representante para llevar a cabo una apelación

Autorización para que otra persona lleve a cabo la apelación en su nombre (PDF)
Al completar este formulario, la persona que usted elija podrá representarlo en una apelación de servicios de MHS.

Prueba de servicios de transferencia recibidos

Certificación de servicios preventivos de HIP recibidos (PDF)
Los afiliados de Healthy Indiana Plan pueden llevarle este formulario a su médico para que lo complete. El formulario le indicará a MHS que ha completado al menos una de las visitas requeridas en la lista para ser elegible para la transferencia de fondos de la POWER Account.

Formularios de pago de HIP

Pagador que es empleador, organización sin fines de lucro o no afiliado
Formulario de contribución del empleador y organización sin fines de lucro (PDF)
Los empleadores, las organizaciones sin fines de lucro u otros pagadores pueden ayudar a un afiliado de Healthy Indiana Plan (HIP) a pagar toda o parte de la contribución mensual a su POWER Account. Complete este formulario para ayudar con un pago.

Deducción de nómina

Formulario de deducción de nómina (PDF)
Analice esta opción directamente con su empleador para asegurarse de que la deducción de nómina está disponible en su lugar de trabajo. Su empleador debe comunicarse con MHS para hacer los arreglos de transacciones necesarios con el departamento de Servicios para Afiliados.

Deducción bancaria automática/Transferencia electrónica de fondos

Formulario de transferencia electrónica de fondos (PDF)
Complete el formulario de transferencia electrónica de fondos y envíelo por correo a Servicios para Afiliados. Puede tomar uno o dos ciclos de facturación antes de que el monto se deduzca de su cuenta bancaria.

Comuníquese con el estado para informar un cambio (dirección, número de teléfono, etc.)

Llame al Departamento de Recursos para Familias (Department of Family Resources, DFR) al 1-800-403-0864 o visite el Portal para beneficios de la FSSA

¿Sabía que…? Si es un afiliado de Healthy Indiana Plan que aporta una contribución a su POWER Account, tiene el derecho de que le revisen el monto de pago si tiene un evento calificado, como un cambio en los ingresos. Puede solicitar un cambio una vez en cada período de beneficios.

Si desea esta información impresa, llame a Servicios para Afiliados al 1-877-647-4848.