Formularios de afiliados
Autorización del afiliado para que un representante designado apele una determinación (PDF)
Acceda a su información de salud personal
Autorización para el uso y divulgación de la información de salud protegida (PDF)
Si completa este formulario, MHS podrá compartir su información de salud personal con otra compañía o individuo que usted nombre.
Revocación de la autorización para utilizar o divulgar información médica (PDF)
Cancelar o revocar el permiso que otorgué a MHS para utilizar mi información médica para un propósito en particular o para compartir mi información médica con una persona o grupo.
Formularios de pago de HIP
Pagador que es empleador, organización sin fines de lucro o no afiliado
Formulario de contribución del empleador y organización sin fines de lucro (PDF)
Los empleadores, las organizaciones sin fines de lucro u otros pagadores pueden ayudar a un afiliado de Healthy Indiana Plan (HIP) a pagar toda o parte de la contribución mensual a su POWER Account. Complete este formulario para ayudar con un pago.
Deducción de nómina
Formulario de deducción de nómina (PDF)
Analice esta opción directamente con su empleador para asegurarse de que la deducción de nómina está disponible en su lugar de trabajo. Su empleador debe comunicarse con MHS para hacer los arreglos de transacciones necesarios con el departamento de Servicios para Afiliados.
Deducción bancaria automática/Transferencia electrónica de fondos
Formulario de transferencia electrónica de fondos (PDF)
Complete el formulario de transferencia electrónica de fondos y envíelo por correo a Servicios para Afiliados. Puede tomar uno o dos ciclos de facturación antes de que el monto se deduzca de su cuenta bancaria.
Comuníquese con el estado para informar un cambio (dirección, número de teléfono, etc.)
Llame al Departamento de Recursos para Familias (Department of Family Resources, DFR) al 1-800-403-0864 o visite el Portal para beneficios de la FSSA
¿Sabía que…? Si es un afiliado de Healthy Indiana Plan que aporta una contribución a su POWER Account, tiene el derecho de que le revisen el monto de pago si tiene un evento calificado, como un cambio en los ingresos. Puede solicitar un cambio una vez en cada período de beneficios.
Si desea esta información impresa, llame a Servicios para Afiliados al 1-877-647-4848.