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Formularios de afiliados

Acceda a su información de salud personal

Autorización para el uso y divulgación de la información de salud protegida (PDF)

Si completa este formulario, MHS podrá compartir su información de salud personal con otra compañía o individuo que usted nombre.

Revocación de la autorización para utilizar o divulgar información médica (PDF)

Cancelar o revocar el permiso que otorgué a MHS para utilizar mi información médica para un propósito en particular o para compartir mi información médica con una persona o grupo.

Comuníquese con el estado para informar un cambio (dirección, número de teléfono, etc.)

Llame al Departamento de Recursos para Familias (Department of Family Resources, DFR) al 1-800-403-0864 o visite el Portal para beneficios de la FSSA

Si desea esta información impresa comuníquese con el departamento de Servicios para Afiliados de MHS.