Consultas y apelaciones

MHS se toma muy en serio sus consultas. Registramos su consulta y hacemos un seguimiento con usted acerca de cómo podemos brindarle una mejor atención. Si aún no está conforme con la forma en que se gestiona su consulta o si no se resuelve dentro de un plazo de 24 horas, puede dar el siguiente paso presentando una queja. Puede llamar a los Servicios al Miembro de MHS al 1-877-647-4848 (TTY: 1-800-743-3333) para presentar una consulta.  

Una queja es cuando usted no está conforme con una atención o servicio ya prestado por MHS o su médico y desea que lo investiguemos. Estos son algunos ejemplos de algo con lo que podría no estar conforme:  

• La calidad de la atención o de los servicios prestados.  

• Comportamiento tal como la falta de cortesía de un proveedor o empleado.  

• El hecho de que no se respeten los derechos del miembro.  

Usted o su representante autorizado pueden presentar una queja en cualquier momento. Infórmese sobre cómo presentar una queja. 

Una apelación ocurre cuando usted, su proveedor o su representante no están conformes con el resultado de una decisión tomada por MHS y quieren tomar medidas al respecto. Esto puede deberse a que está disconforme con los resultados de una queja que presentó, o a que está disconforme con una decisión que tomó MHS cuando su médico solicitó la autorización previa.

Si el tiempo de espera habitual de respuesta a la apelación puede ocasionar riesgos de sufrir daños corporales graves o lesiones, puede solicitar a MHS que lleve a cabo una revisión más rápida. A esto se denomina “revisión acelerada”. Para solicitar una revisión acelerada, llame o escriba a MHS lo más pronto posible. MHS resuelve las revisiones aceleradas dentro de un plazo de dos días calendario (48horas).

Se pueden solicitar revisiones externas e independientes de las decisiones tomadas por la Administración Médica o la Administración de la utilización de MHS:

• Según la necesidad médica.
• Si el servicio que se solicita es experimental o de investigación.

Para solicitar una revisión, llame a MHS al 877-647-4848 o escriba a MHS Appeals, PO Box 441567, Indianapolis, IN 46244, en un plazo de 120 días a partir de la fecha de la decisión de su apelación.

MHS enviará el expediente completo del caso a una agencia de revisión externa e independiente que esté registrada en el Departamento de Seguros de Indiana y que no tenga ninguna relación con MHS. La agencia de revisión independiente hará que un médico de la misma especialidad revise el caso. Enviará su respuesta al miembro y a MHS en unas dos semanas. MHS pagará esta revisión. El miembro podría solicitar una revisión externa e independiente, una audiencia imparcial ante el Estado o ambas.

Audiencia imparcial ante el Estado

Después de una apelación o de la revisión externa independiente, puede solicitar una audiencia imparcial ante el Estado a la Administración de Servicios Sociales y Familiares de Indiana. Si necesita ayuda para hacerlo, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-877-647-4848 o escriba a la FSSA directamente dentro de los 120 días después de haber agotado los procedimientos de queja y apelación interna de MHS utilizando la información de contacto de la Oficina de Procedimientos de Derecho Administrativo del Estado: 100 N. Senate Avenue, Room N802, Indianapolis, IN 46204.

Atención de salud durante las apelaciones

Usted no deja de ser miembro. Seguirá recibiendo todos los servicios de atención de salud cubiertos por su paquete de beneficios. Además, MHS seguirá cubriendo la atención que está apelando hasta que se tome la decisión final. Si la decisión final sobre la apelación es rechazar los servicios, es posible que tenga que pagar por ellos.

Si MHS toma una decisión sobre su atención y usted no está de acuerdo, como miembro de MHS tiene derecho a pedirnos que revisemos la decisión.

• Puede escribir o llamar a MHS para presentar una apelación y solicitar que revisemos la decisión. Debe ponerse en contacto con nosotros dentro de 60 días a partir de la fecha en que MHS tomó su decisión. Si no cumple ese plazo, no podrá hacer revisar el caso.
• Podría pedirle a MHS que le brinde ayuda. Si nos llama, MHS le brindará ayuda completando una apelación para miembros.
• Puede enviar a MHS documentación médica, declaraciones u otras pruebas, o cualquier alegación de hecho o conclusiones de derecho que crea que debamos tener en cuenta. Puede solicitar a su médico tratante o a su médico de atención primaria que nos envíe la información que considere que debamos tener.
• Puede pedirle a alguien que le represente, como su médico, un abogado, un familiar u otra persona de su confianza. Para nombrar a un representante, envíe a MHS una carta o nota firmada en la que nos indique el nombre de la persona, su relación con ella y cómo llamarla o escribirle. No tiene que nombrar a un representante si no quiere.
• Podría solicitar a MHS que continúe pagando los servicios médicos que rechazamos mientras se revisa su caso. Debe ponerse en contacto con MHS en un plazo de 60 días a partir de la fecha en la que recibió su carta de rechazo original para realizar esta solicitud. Tenga en cuenta que, si la decisión final no es a su favor, es posible que el miembro tenga que pagar el costo de los servicios prestados mientras el caso estaba pendiente.
• Si cree que esperar el plazo normal para la respuesta a su apelación perjudicará su vida o su salud, puede pedirle a MHS que considere hacer una revisión extrarrápida de su caso, llamada “revisión acelerada”. Debe solicitar este tipo de revisión lo antes posible por teléfono o por escrito a MHS.
• Puede participar en la resolución de su caso aportando documentación que le gustaría que se revisara y reuniéndose con el grupo que revisa su caso, ya sea en persona o por teléfono. Debe comunicarnos su plan de participación por adelantado cuando nos llame o nos escriba. Puede hacer que la persona que nombró para representarle le acompañe en la resolución de su caso.
• Puede revisar cualquier expediente médico que MHS tenga sobre usted, y puede revisar el expediente de su caso tanto antes como durante el proceso de apelación, de forma gratuita. Para solicitar ver la información, llame o escriba a MHS.
• Puede ponerse en contacto con Servicios al Miembro de MHS para comprobar el estado de su caso llamando por teléfono al 1-877-647-4848 o por Internet en mhsindiana.com/contact-us .
• Si está disconforme con los resultados de la revisión de su caso por parte de MHS, tiene derecho a pasar al siguiente nivel de apelación, incluida la revisión independiente, la audiencia imparcial ante el Estado o ambas.

El programa de defensoría para miembros de MHS es una asociación entre MHS y Mental Health America of Indiana. Un defensor es alguien que trabaja para brindarle ayuda a fin de resolver sus problemas. Los miembros de MHS pueden comunicarse con un defensor sin costo para comentar cualquier problema que tengan sobre MHS, los servicios de MHS, los médicos de MHS y cualquier otro aspecto de su atención de salud. El servicio de defensoría es neutral y no toma partido por MHS ni por el programa Medicaid. El defensor trabajará con usted para resolver su problema. Si usted es miembro de MHS (o un representante legal), llame en estos casos:

• Tiene preguntas sobre sus beneficios o servicios de MHS.
• Desea saber cuáles son sus derechos y responsabilidades en relación con su cobertura de MHS.
• Necesita ayuda con el proceso de apelación, incluidos cómo presentar los documentos adecuados, cómo documentar las apelaciones verbales y cómo recibir orientación a través del proceso de apelación.

Si quiere la ayuda de un defensor, llame sin costo al 1-877-647-5326, de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes.

Encuentre más información en nuestro folleto de la Defensoría del Miembro en la página Folletos y guías .