Quejas y apelaciones
MHS y su médico creen que es muy importante que usted reciba la atención médica de calidad que necesita de forma oportuna. Es posible que haya ocasiones en que nos tenga que informar que no está satisfecho con los programas y servicios de MHS, o con los servicios proporcionados por MHS o por su médico. Igualmente, podría estar en desacuerdo con una decisión que MHS tomó respecto a su atención médica.
MHS toma sus reclamaciones en serio. Registramos su reclamación y le daremos seguimiento para ver cómo podemos brindarle un mejor servicio. Si sigue insatisfecho con la forma en que manejamos su reclamación, o si no ha sido resuelta dentro de un plazo de 24 horas, puede tomar el siguiente paso presentando una queja. Puede llamar al departamento de Servicios para Afiliados de MHS al 1-877-647-4848 (TDD/TTY: 1-800-743-3333) para presentar una reclamación.
Una queja es cuando usted no está satisfecho con un servicio o atención que MHS o su médico le brindó anteriormente, y desea que llevemos a cabo una investigación. Algunos ejemplos de asuntos con los que podría no estar satisfecho son:
- La calidad de la atención o de los servicios proporcionados.
- La conducta ruda de un proveedor o empleado.
- La falta de respeto de los derechos del afiliado.
Una apelación es cuando usted, su proveedor o su representante no está satisfecho con el resultado de la decisión tomada por MHS y desea tomar acción. Esto podría ser porque no está satisfecho con los resultados de la queja que presentó, O porque no está satisfecho con una decisión que MHS tomó cuando su médico solicitó autorización previa o aprobación previa para algún tratamiento, terapia, equipo médico u otro servicio médico. Para nombrar a un representante o a su proveedor, envíe a MHS una carta firmada o formulario de consentimiento informándonos acerca de quién será su representante.
Si el tiempo de espera habitual de respuesta a la apelación puede ocasionar riesgos de sufrir daños corporales graves o lesiones, puede solicitar a MHS que lleve a cabo una revisión más rápida. A esto se denomina “revisión acelerada”. Para solicitar una revisión acelerada, llame o escriba a MHS lo más pronto posible. MHS resuelve las revisiones aceleradas dentro de un plazo de dos días calendario (48 horas).
Puede solicitar revisiones independientes externas de las decisiones tomadas por la Administración Médica de MHS o por la Administración de Gestión de MHS:
- según la necesidad médica, o
- si el servicio solicitado está en fase experimental o de investigación.
Para solicitar una revisión, llame o escriba a MHS dentro de un plazo de 120 días calendario de la decisión de su apelación. MHS enviará el expediente completo a una agencia de revisión independiente externa que está registrada con el Departamento de Seguros de Indiana y que no tiene relación con MHS. La agencia de revisión independiente solicitará a un médico de la misma especialidad que revise el caso. Esta agencia le enviará su respuesta al afiliado y a MHS en unas dos semanas. MHSpagará por esta revisión. El afiliado puede pedir tanto una revisión independiente como una audiencia imparcial estatal, pero no a la misma vez.
Audiencia imparcial estatal
Luego de una apelación, o luego de la revisión independiente externa, puede solicitar una “audiencia imparcial estatal” a la Administración para la Familia y los Servicios Sociales (Family and Social Services Administration, FSSA) de Indiana. Para obtener ayuda para solicitar una audiencia imparcial estatal, comuníquese con Servicios para Afiliados al 1-877-647-4848 o escriba a la FSSA directamente en un plazo de 33 días antes de agotar los procesos de apelación de MHS: Hearings and Appeals Section, MS-04, Indiana Family and Social Services Administration, 402 West Washington Street, Room E034, Indianapolis, IN 46204
Atención durante la apelación
Usted seguirá siendo nuestro afiliado. Continuará recibiendo todos los servicios médicos cubiertos en su paquete de beneficios. Además, MHS continuará cubriendo la atención relacionada con la apelación hasta que se haya tomado una decisión final. Si la decisión final de la apelación es negarle los servicios, es posible que se tenga que encargarse de los gastos.
Si MHS toma una decisión sobre su atención y usted no está de acuerdo, como afiliado de MHS, tiene derecho a solicitarnos que revisemos la decisión:
- Puede escribir o llamar a MHS para presentar su apelación y solicitarnos que revisemos la decisión. Debe contactarnos dentro de un plazo de 33 días calendarios desde la fecha en que MHS tomó su decisión. Si no cumple con este plazo, es posible que no se revise su caso.
- Puede solicitar ayuda a MHS . Si nos llama en MHS, lo ayudaremos a completar una apelación de afiliado.
- Puede enviar a MHS documentación médica, declaraciones u otra evidencia, o cualquier alegación de hechos o conclusiones de ley que piensa que deberíamos conocer. Puede solicitar a su médico tratante o a su médico de atención primaria que nos envíe la información que piensa que deberíamos de tener.
- Puede pedirle a alguien que lo represente, como a su médico o abogado, a un familiar o a otra persona en la que confíe. Para nombrar a un representante, envíe a MHS una carta o nota firmada indicándonos el nombre de la persona, su relación con la persona, y cómo podemos contactarnos por teléfono o por escrito. No tiene que nombrar a un representante si no lo desea.
- Mientras se revisa su caso, puede solicitar a MHS que continúe pagando por los servicios médicos que le negamos. Debe comunicarse con MHS dentro de un plazo de 10 días tras recibir la carta original de rechazo para presentar esta solicitud. Tenga en cuenta que es posible que tenga que pagar el costo de los servicios proporcionados mientras su caso está en curso, si la decisión final está en su contra.
- Si cree que el tiempo de espera habitual de respuesta a su apelación puede ocasionar daños a su vida o su salud, puede solicitar a MHS que considere hacer una revisión más rápida de su caso, denominada “revisión acelerada”. Debe solicitar esto lo más pronto posible llamando o escribiendo a MHS.
- Puede participar en la resolución de su caso al presentar la documentación que desea incluir en la revisión y mediante reuniones con el panel que está revisando su caso, ya sea en persona o por teléfono. Cuando nos llame o escriba, debe informarnos por adelantando su intención de participar. La persona a quien nombró como su representante puede acompañarlo en la participación de la resolución de su caso.
- Puede revisar cualquier registro médico que MHS tiene en su expediente, y puede revisar su expediente tanto antes como durante el proceso de apelación, sin costo alguno. Para solicitar ver la información, llame o escriba a MHS.
- Puede comunicarse con Servicios para Afiliados de MHS para verificar el estado de su caso por teléfono al 1-877-647-4848 o en línea en mhsindiana.com/contact-us.
- Si no está satisfecho con los resultados de la revisión de MHS de su caso, tiene el derecho de acudir al segundo nivel de apelación, que incluye una revisión independiente, una audiencia imparcial estatal o ambas.