Formularios de afiliados

Médicos de salud del comportamiento y de salud física trabajando juntos

Formulario de coordinación de salud física/del comportamiento (PDF)

Es importante para sus proveedores de salud física y del comportamiento saber el tipo de atención usted recibe. Mantenga a los médicos conectados al llevarles el formulario de coordinación de la salud física/del comportamiento en su siguiente visita.

Acceda a su información de salud personal

Autorización para el uso y divulgación de la información de salud protegida (PDF)

Si completa este formulario, MHS podrá compartir su información de salud personal con otra compañía o individuo que usted nombre.

Revocación de la autorización para utilizar o divulgar información médica (PDF)   

Cancelar o revocar el permiso que otorgué a MHS para utilizar mi información médica para un propósito en particular o para compartir mi información médica con una persona o grupo.

Elija un representante para llevar a cabo una apelación

Autorización para que otra persona lleve a cabo la apelación en su nombre (PDF)

Al completar este formulario, la persona que usted elija podrá representarlo en una apelación de servicios de MHS.

Comuníquese con el estado para informar un cambio (dirección, número de teléfono, etc.)

Llame al Departamento de Recursos para Familias (Department of Family Resources, DFR) al 1-800-403-0864 o visite el Portal para beneficios de la FSSA

Si desea esta información impresa comuníquese con el departamento de Servicios para Afiliados de MHS.