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Presentar una apelación

Cómo presentar una apelación

Una apelación es cuando usted, su proveedor o su representante no está satisfecho con el resultado de la decisión tomada por MHS y desea tomar acción. Esto podría ser porque no está satisfecho con los resultados de la queja que presentó, O porque no está satisfecho con una decisión que MHS tomó cuando su médico solicitó autorización previa o aprobación previa para algún tratamiento, terapia, equipo médico, medicamentos recetados u otro servicio médico. Para nombrar a un representante o a su proveedor, envíe a MHS una carta firmada o formulario de consentimiento informándonos acerca de quién será su representante.
Las apelaciones deben ser presentadas dentro de un plazo de 33 días calendario a partir de la fecha en la carta que le informa la decisión. El afiliado o el representante del afiliado puede presentar el consentimiento y la solicitud de apelación por correo postal, teléfono, fax o correo electrónico a:

Su apelación escrita debe incluir: 

  • Su nombre, número de teléfono, dirección y firma 
  • Su número de identificación de afiliado de Hoosier Healthwise.
  • El o los motivos por los cuales no está satisfecho.
  • Cómo desea que MHS lo ayude.

Puede presentar en persona o por escrito copias de documentos para respaldar su caso.

MHS le escribirá dentro de un plazo de tres días hábiles para confirmar que recibió su pedido. Su caso será asignado a una persona con las calificaciones adecuadas para revisar su caso, como un médico o gerente administrativo. La persona asignada no debe estar involucrada en la decisión original o en la decisión de la revisión anterior.

Todas las apelaciones se resuelven dentro de un plazo de 20 días hábiles. Recibirá el resultado por escrito dentro de un plazo de 25 días hábiles. MHS podría solicitar 10 días hábiles adicionales para tomar una decisión. Si necesitamos más tiempo, le informaremos por escrito antes de la fecha límite de 25 días hábiles.

Si no está satisfecho con el resultado de la apelación, podría tener el derecho a una revisión independiente externa.

Revisión acelerada

Si el tiempo de espera habitual de respuesta a la apelación puede ocasionar riesgos de sufrir daños corporales graves o lesiones, puede solicitar a MHS que lleve a cabo una revisión más rápida. A esto se denomina “revisión acelerada”. Para solicitar una revisión acelerada, llame o escriba a MHS lo más pronto posible. MHS resuelve las revisiones aceleradas dentro de un plazo de dos días calendario (48 horas).